走出闵行区莘庄社区卫生服务中心家庭医生周小娟的诊室时，董老伯满心欢喜——他自己一直约不上的龙华医院的专家门诊号，周小娟初诊后通过市级分级诊疗平台代为预约到了。

这是市卫健委近日公布二三级医院号源下沉社区相关消息后，莘庄社区卫生服务中心的日常。

“通过我们家庭医生转诊的数据，近期上涨明显，”莘庄社区卫生服务中心副主任胡晓炜介绍说，从上个月中旬至5月27日，通过中心家庭医生转诊的量达到448人次，而去年全年的市平台数据是470人次。

在胡晓炜看来，上级医院号源下沉社区卫生服务中心的政策措施，是撬动分级诊疗的关键点，“真正为家庭医生赋能、赋权，增强了签约居民与家庭医生的黏合度，让真正有需求的居民得以顺畅上转上级医院，迎来的是居民满意、社区医院满意、上级医院满意等多赢局面。”

|448与470

“最多的一天，转了35人。”

在莘庄社区卫生服务中心的会议室里，胡晓炜点开工作电脑里的“上海市分级诊疗管理系统”，进入相关页面，中心的转诊信息一目了然。

记者看到，转诊医院有瑞金医院、第九人民医院、眼耳鼻喉医院等。按转诊人次排序，居前三的转诊医院分别是闵行区中心医院、中山医院、龙华医院。

不比不知道，一比吓一跳。

在一个多月的时间里，莘庄社区卫生服务中心的转诊数据就达到448人次。而去年一年，中心的全部市级转诊量也不过470人次。

“五一之前，每日的转诊量还是个位数，小长假之后，日转诊量就攀升至两位数，”直线上涨的数据，让胡晓炜看到了政策效应在切切实实地释放，“说明政策真正落到了老百姓、签约居民的需求上。”

2011年上海试点家庭医生制度，并于2015年推行“1+1+1”医疗机构组合签约，旨在通过与居民建立更紧密、符合居民就诊习惯的签约关系，为居民提供综合、连续、全程的健康管理服务。

“本次号源下放，撬动了分级诊疗的关键点，进一步‘赋能’‘赋权’家庭医生，确保到社区就诊的居民，在遇到社区解决不了的疾病问题时，能通过家庭医生顺利转诊上级医院。”胡晓炜表示。

本次上级医院下沉到社区的号源，包括普通、专病、专家、特需等，总量比例不低于50%。在目前社会面预约渠道和预约时间不变的基础上，经过社区医生初步诊断，可以为签约患者预约早于社会面5天的门诊号源。如果患者病情需要，社区医生还可以预约开诊前2天的门诊号源。

家庭医生签约让居民有一位医生朋友，而优先预约号源让家庭医生有一群专家朋友。胡晓炜认为，二三级医院门诊号源优先向社区卫生服务中心开放，让家庭医生有更多上级医院专家的资源、服务链接，让家庭医生有能力、有动力“小病当能手、大病当参谋”，必将释放基层卫生服务“红利”，推动分级诊疗更好发展。

|首诊与转诊

几天前，72岁的凌阿姨也来到周小娟的诊室。

“病人有点紧张，”周小娟说，自述反复胸痛胸闷，考虑到她有冠心病，就建议她去中山医院做冠脉CT进一步了解病情。通过市级分级诊疗平台，周小娟为凌阿姨预约了中山医院心内科的门诊号。

分级诊疗体系可以概括为16个字：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。其中，第一个环节就是基层首诊。

莘庄社区卫生中心家庭医生科科长李云贺介绍说，签约家庭医生、首诊在社区是转诊的前提。换言之，如果你没有签约家庭医生，就无法通过家庭医生来转诊预约上级医院“一号难求”的专家号；签约家庭医生的市民，先通过家庭医生的诊疗，确有必要才进入转诊流程。

胡晓炜透露，为了规范转诊流程，发挥家庭医生分级诊疗和精准转诊的作用，中心对全体家庭医生进行了培训，明确了四类患者可以转诊：一是诊断不明确，需进一步明确诊断的疾病；二是诊断明确，但患者出现新的症状、体征变化，社区缺乏相关检查检验及治疗手段；三是超出医疗机构诊疗范围的；四是存在其他较为复杂病情的。

莘庄社区卫生服务中心还成立有“工作专班”，由中心家庭医生科、门诊办公室、信息科及家庭医生组成，工作专班定期组织会议，对转诊数据进行分析，不断优化转诊流程，提升签约居民转诊体验。

对于社区卫生服务中心而言，转诊绝非“一转了之”。

胡晓炜和同事们不仅关注每日的居民转诊预约数据，而且高度重视对转诊预约的“质量控制”。“不能瞎转，要把真正有需求的居民转上去，才能发挥分级诊疗实效。”

中心关注居民在上级医院的就医感受度。比如通过回访，了解从社区转诊至上级医院的患者是否能享受到“优先就诊、优先检查、优先住院”的“三优服务”。此外，中心也密切关注居民“下转”回到社区的情况。“社区不仅仅是‘中转站’，而是要与二三级医院分工协作，承担起健康管理与基本医疗服务的职能。”

以凌阿姨为例，中山医院医生给她做了冠脉CT后认为无需做支架，建议口服药物治疗。这样，凌阿姨又回到了社区家庭医生周小娟这里。后续，家庭医生会通过回访、延伸处方、长处方等形式与重回到社区的患者保持密切联系，担当起他们的健康守护人的职责。“这就是综合、连续、全过程，完整的闭环形成了，”胡晓炜说。

|14.35万与全人群

莘庄社区卫生服务中心坐落于闵行区中部，服务面积19.12平方公里，服务常住人口29.3万人。

“中心配备74个家庭医生团队，签约居民14.35万人，签约率48.96%，签约总量在市、区名列前茅，”胡晓炜介绍说。

如此高的签约率，莘庄社区卫生服务中心是如何做到的？

中心通过优化服务内容来增强签约的吸引力。根据签约居民的不同健康需求，中心提供个性化、定制化的签约服务包，比如慢病管理、健康管理、肿瘤筛查、家庭病床、中医药服务、长处方、延伸处方、转诊等服务。

中心注重提升服务能力。开设22个全专联合门诊，建成7个中医特色专病门诊。2022年中心入选上海市首批高质量发展社区卫生服务中心建设试点单位，2023年挂牌“复旦大学上海医学院社区卫生服务中心”。中心设置了全科实训基地，进一步提高家庭医生的专业能力。根据闵行区卫健委部署，组织全中心家庭医生分批至上级医院进行学习，确保每三年一轮每位家庭医生至上级医院进行3个月的脱产培训，提升家庭医生鉴别诊断、分诊、诊疗能力。家庭医生能够提供高质量的服务，签约居民的获得感和满意度自然就会增加，从而通过口碑效应吸引更多人签约。

中心还通过多种渠道广泛宣传家庭医生签约服务的好处，提高公众认知度，消除疑虑，增强居民签约意愿。

据介绍，中心的家庭医生签约正在从重点人群向全人群拓展，具体做法是，把服务站嵌入相关的功能社区。

近日，中心在城开·莘社区设立了黎康社区卫生服务站。城开·莘社区作为闵行区首批认定挂牌的人才公寓之一，是一个集“萌宠、运动、社交、文化”于一体的新型居住社区。进驻该社区的黎康社区卫生服务站配备了先进的医疗设备和专业的医疗团队，开设了中医科、全科两个诊室，还另外开设了一个健康驿站，为白领群体提供从常规的身体检查到专业的疾病诊治，再到健康咨询、家庭医生签约服务和慢性病管理等全方位的医疗保健服务。

此外，在闵行区卫健委健康副校（园）长机制的试点下，由家庭医生担任健康副校（园）长职务，更好地推动青少年学生群体的健康管理。

胡晓炜相信，在本轮新的政策措施赋能加持下，依托中心“能诊、善转、会管”家庭医生团队，分级诊疗在社区层面一定能进一步实现质、量的双提升。

文/晨报记者 徐斌忠

图/受访者提供