晨报记者 李俊 杨晓东

理赔是服务的一面镜子。新岁序开，各保险公司2021年理赔报告陆续出炉。从保险公司2021年理赔报告看，赔付金额方面，中国人寿全年赔付金额546亿元、平安人寿全年赔付金额412亿元，太平人寿全年赔付金额亦超百亿，达到103.46亿元。值得一提的是，不同体量保险公司的理赔率、理赔时效并无明显差别。

女性恶性肿瘤赔付超男性

各家保险公司理赔年报针对重疾风险因素进行统计，对重疾类型、年龄分布、性别分布等因素进行分析，对行业发展及社会保险意识提高具有一定借鉴意义和参考作用。

平安人寿2021年理赔报告显示，平安人寿全年赔付数量428万件，赔付金额412亿元。其中，重疾赔付金额210亿元，占总赔付金额比重51%。平安人寿重疾赔付前三的风险因素分别为恶性肿瘤、急性心肌梗死和脑中风后遗症，这三大重疾理赔占比累计超重疾赔付金额的82%，理赔人群主要集中在41-60岁阶段。

进一步看，恶性肿瘤已经成为威胁健康的头号重疾风险，在重疾理赔中，其理赔件数占比高达70%。性别分布方面，女性的恶性肿瘤赔付远超男性，而急性心肌梗死和脑中风后遗症赔付则主要集中在男性。基于此，平安人寿报告建议，女性应定期进行癌症筛查，男性则可对急性心肌梗死和脑中风风险提高关注。

过去这一年，泰康人寿的重疾险赔付金额40亿元，同比增长29%；赔付总件数5万件，恶性肿瘤高居首位（件数占比53%），而心脑血管等疾病紧随其后。泰康人寿提示，重疾高发，但人们的保障却并不充足，提升风险保障意识、加强重疾保障刻不容缓。

众安保险2021年健康险理赔服务报告显示，2021年出险用户中女性用户占比53.8%，略高于男性。出险疾病中，恶性肿瘤是头号高发疾病，女性高发恶性肿瘤为乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、宫颈癌、卵巢癌，男性高发恶性肿瘤为肺癌、肝癌、胃癌、直肠癌、结肠癌。

自世界卫生组织明确提出癌症的早发现、早诊断、早治疗的“三早”策略以来，癌症的筛查和早诊早治，已被公认为癌症防控最有效的途径。

除重疾理赔外，医疗和身故赔付数据同样值得关注。2021年，泰康人寿医疗险赔付总金额23亿元，同比增长35%；赔付总件数94万件，呼吸道疾病位居出险原因首位。泰康人寿表示，配置足额保障，尤其是能够包括社保外药品和诊疗费用的足额医疗险，已是明智之举和大多数人的选择。

在2021年身故案件中，13%为意外身故，87%为疾病身故。具体而言，意外身故风险因子主要为交通事故、高坠、溺水；疾病身故赔付原因前三分别为恶性肿瘤、心脑血管疾病以及猝死。值得关注的是，猝死跃居疾病身故风险因素第三位，与当代人生活与工作压力加剧不无关系。因此，报告建议客户定期做健康检查，少熬夜，多运动，保持健康的生活方式。

理赔效率与公司“大小”并无关联

“大型保险公司有信誉，赔付又快又简单，买保险就得选大公司。”很多人在投保时都听过类似的话，但记者整理险企的理赔报告后发现，不同体量险企的理赔率、理赔时效并无明显差别。

某寿险分公司负责人直言，只要消费者在投保时做到了如实告知，出险情况达到理赔条件，无论是大型保险公司还是小型保险公司都不会恶意拒赔。

“客户遭拒赔是小概率事件，理赔被拒主要原因集中在投保时没有履行如实告知义务，这也给消费者提了个醒，在投保时一定要如实告知，除了告知近期体检结果出现的问题，此前的就医住院等情况也应该关注到。”该负责人提示道。

为了获得应有的保障，保险公司在投保和理赔过程中应该注意哪些问题？保险专家表示，消费者在投保时一要认真准确填写投保单信息，完成如实告知义务；二要认真阅读保险合同条款并就不理解的内容向销售人员询问，要求其给予准确解释，特别是保险责任和责任免除。在出险后应及时通知保险人，正式索赔时要认真准备索赔材料，包括证明相关事故属于保险责任，证明损失程度。

线上智能理赔渐成主流

近年来，随着保险科技的发展，智能理赔渐成趋势。保险业线上化、数字化程度在不断加深，大数据、A I智能等在理赔方面的应用进一步扩展。多家保险公司都宣布采用线上理赔方式。例如，2021年中国人寿智能化处理理赔案件超1390万件，同比增长23%，智能化作业占比达70%；平安健康在线服务案件占比超98%。除了线上理赔，阳光人寿等公司还推出了在线健康测评、门诊就医协助等线上服务，优化服务品质。

平安健康保险2021年度理赔报告显示，平安健康保险全年理赔客户逾44万，全年赔付超39亿元，赔付168万余件，在线理赔、在线预赔、慢病配药等在线服务案件占比超98%。

据众安保险介绍，其依靠“智能理赔”系统，材料分类、信息采集、自动审核结案全链路智能化处理，最快理赔结案速度相比2020年同期缩短50%；依靠“智能校验”技术，客户通过App上传的理赔材料后，智能甄别系统可以做到OCR自动图文识别，NLP自然语义解析，90%以上的理赔案件可以做到客户一次性提交理赔材料后不用补交；依靠“智能上传”，通过发票信息后台直连，让客户在理赔过程中可以免上传电子发票。

《2021亚洲保险业发展报告》指出，为应对疫情冲击，中国内地保险业加大了科技投入，数字化进程明显加快。疫情出现极大程度上改变了保险公司的业务运营方式，迫使保险公司在一夜之间转向远程办公，并通过网络与客户进行互动。保险公司已经普遍意识到保险科技在未来发展中的重要性和紧迫性。加快数字化转型升级，才能更好拥抱下一个发展时代。

此前，银保监会管委会副主任毛宛苑曾表示，目前，银保监会已经在制定中国银行业保险业数字化转型的指导意见。该指导意见将进一步明确行业机构要强化顶层设计和转型战略目标设立，以业务变革为核心，业务与技术双向发力形成合力，积极推进产业零售和金融市场业务的数字化，构建以客户为中心端到端服务的数字化运营体系。

根据中国保险行业协会发布的《保险科技“十四五”发展规划》，在科技投入方面，提出推动行业实现信息技术投入占比超过1%、信息科技人员占比超过5%的目标；在服务能力方面，提出推动行业实现业务线上化率超过90%、线上化产品比例超过50%、线上化客户比例超过60%、承保自动化率超过70%、核保自动化率超过80%、理赔自动化率超过40%的目标；在创新应用方面，提出推动行业专利申请数量累计超过2万个的目标。

保险专家表示，AI理赔、线上理赔等科技手段的应用提高了理赔工作的效率，降低理赔成本。同时，AI理赔可以发挥人工智能算法的优势，在数据的支持下能够更有效地识别骗保案件，有效减少骗保案件的发生，并降低人为操作失误所带来的风险。而AI理赔、线上理赔等科技手段的应用提高了理赔的时效性与便捷性，会提升客户满意度与忠诚度，助力保险营销。