晨报记者 李俊

惠民保凭借低门槛、覆盖广等特点，近两年一跃成为一款现象级产品。虽然惠民保覆盖城市逐年扩展、参保率逐年提升，但就惠民保能否可持续这一议题，市场弥漫着不同的情绪。

6月15日，中再寿险、镁信健康共同发布的《中国惠民保业务发展与展望系列研究报告——2022年惠民保可持续发展趋势洞察》便显示，由于惠民保对不同年龄阶段采用均一费率，将罹患过重大疾病人群纳入保障范围则带来了风险的不确定性。同时，理赔和参保数据的两极分化，让市场对于当前炙手可热的惠民保产品提出更多思考。

保费总收入突破140亿

惠民保席卷1.4亿国人

2022年6月5日，人民普惠保（天津）正式开通投保；6月6日，“杭州市民保2022”升级上线；内蒙古惠民保也已于6月10日上线；沪惠保2022版、青岛“琴岛e保”2022版也于近日启动投保。

据研究报告数据统计，截至2021年底，已有27个省份推出了200余款“惠民保”产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入已突破140亿元。其中仅2021年上市的惠民保产品就达94款，累计参保人数10117万人，较2020年参保人数增长152%。

而从保障人群来看，目前惠民保也实现了两个质的突破，几乎可以做到全人群覆盖。

第一，实现了高龄人群保障的扩充。根据各地惠民保人群的年龄结构汇总粗略统计，60岁以上人群整体占比约为35%。研究报告对惠民保投保人群年龄整体预估，惠民保对60岁以上人群的覆盖程度超过10%。

第二，保障人群由健康体扩展至重大疾病既往症人群。重大疾病既往症人群的赔付模式中走在前面的，是以杭州“西湖益联保”为代表的模式，其兼顾公平性问题，部分产品让重大疾病既往症人群的保障水平和健康体保持了一致。

从保障范围来看，惠民保保障责任从仅保障医保内医疗费用向保障医保外医疗费用延伸。特药责任的调整是扩大保障范围的主要手段。研究报告对2021年全年上线的48款续保产品进行分析，与前一年产品相比，仅有14.58%的产品提高了价格，有58.33%的产品通过增加特药责任的药品数量扩大保障范围，还有10.42%的产品增加了特药责任。

与此同时，惠民保市场逐渐走向规范化，形成了“政府+保险公司+第三方服务公司”共同参与的发展模式。比如上海“沪惠保”项目中，共保体保司为其提供系统运营支持，镁信健康连续两年作为沪惠保特药服务商为其提供特药服务。

惠民保发展离不开

政府的参与和支持

惠民保的快速和高质量发展离不开政府的参与和支持。研究报告发现，在2020年至2021年，政府对惠民保的参与和支持力度明显提升，因此，从政府行为角度判断，惠民保将是未来多层次医疗保障体系中至关重要的一环。

根据我国各地政策对于惠民保的参与程度不一划分，可分为政府支持、医保指导、政府推动和政府主导等四种。

这四种模式中，政府参与度依次加深。对政府参与的项目进行分析后发现，以医保局为代表的政府对惠民保支持力度的最直观体现在于，个账是否开放投保。

比如在2020-2021年的惠民保产品项目中，个账支持投保参保的平均参保率15.1%，远高于无个账支持的3.8%，2021年超过一半的产品项目放开个账投保支持（包含首年投保以及续期产品），较2020年个账支持产品大幅度提升。2021年主要的参保量贡献也来自于个账开放的城市，个账开放城市的参保量达到2021年全市场参保量参保量占比达到70%。

可以看出，政府的参与和支持是惠民保良性快速发展的重要支持，2020年至2021年政府参与和支持力度在明显提升，从政府行为角度判断惠民保未来将逐渐成为多层次保障体系中至关重要的一环。

当然以医保局为代表的政府机构在参与和支持的同时，也对惠民保提出了对保障人群的拓展的需求。众所周知，由于传统商业健康险对于年龄、健康状况有严格的要求，导致很多老年人、次标体、重大疾病患者都无法投保商业健康险。

但是在惠民保中，除个别项目外，都可以做到全人群投保，原先商业保险拒绝的人群可投保范围实现了质的突破，这激发了相应人群的投保热情，也让商业健康险行业充分意识到非高净值人群在保险端的需求仍是有巨大潜力的，进一步体现出惠民保作为多层次医疗保障体系重要一环的作用。

围绕筹资与支付

破局可持续发展难题

面对惠民保这类既往症可保可赔的高风险产品，如何高质量可持续的发展成了整个市场关注的焦点。对此研究报告指出，从逻辑上看，惠民保的可持续发展需要实现筹资可持续和支付可持续。其中筹资可持续即持续保持足够大的参保量，支付可持续即在基金管理上能实现有效控费。

在筹资端，惠民保需要解决尽可能提高参保和续保，从而维持高参保率，：产品价格、政府参与、客户体验是影响参保的关键影响因素；

而在支付端，惠民保需要解决基金应该支付什么，支付多少和怎么支付三个问题。

在2020年至2021年已上线惠民保项目中，有超80%惠民保项目都有院外自费肿瘤特药责任，并且将肿瘤患者院外持续治疗所需的高额药品以商保正面清单的形式纳入保障范围，当前院外自费肿瘤特药责任已成为惠民保产品责任标配。

这样的好处在于，院外特药正面清单式的专业设计，将治疗当地高流行的重大疾病药品纳入清单，能够起到合理控费的同时，通过动态化的调整风险可控地将创新药品和先进医疗技术纳入清单，与基本医保用药目录进行动态衔接，让有限的基金支付更多更好的药品。

当然有收益亦有风险，目前院内自费责任在费控上往往是缺乏管理的。从当前惠民保赔付情况显示，院内自费责任赔付风险在逐渐扩大，对一些赔付风险较大的城市进行调研显示当前理赔分析结果显示惠民保的基金并没有充分使用在重病、大病的报销上，反而是改善生命质量的医疗项目上，这并不符合惠民保的基本定位。

由此，研究报告指出，未来惠民保自费肿瘤特药保障清单自院外拓展至院内药品保障，由肿瘤领域拓展至重特大疾病领域，由单一药品拓展至药品、器械耗材及诊疗项目，势在必行。

产融合作助推惠民保

可持续健康发展

研究报告指出，目前惠民保的定位体现在对基本医保的补充作用，以及引发健康险产品结构深刻转型的作用。因此未来惠民保的发展路在何方，将对多层次医疗保障体系、健康险产品结构和未来发展带来多大影响，将是一个重要问题。

未来的惠民保产品需要惠民保项目主导方多一些底线思维和专业性思考，不断积累经验、分析产品问题、优化产品设计；同时积极拥抱产业融合，从产品设计角度将保险与医药产业的衔接强化，为惠民保的持续健康发展提供不竭动力。

此外，由于惠民保的惠民价格决定不可能为所有的自费药品和耗材保单，因此控费也会成为未来惠民保突出的需求。而国家基本医保的管理经验表明，制定目录是控制基金支出、维护基金安全、促进临床医药技术合理使用的有效手段。

研究报告表示，未来商业医疗保险通过合理制定惠民保目录能够提升基金的支付效率，实现有限的基金支付更多更好的卫生需求。以国家基本医保药品目录的机制为借鉴，借助惠民保的契机，探索商保目录落地的理论、应用和运行机制。

研究报告还建议，未来要打通医保数据和商保的互联互通。惠民保作为高频发生的医疗险，不管在高效核保理赔，还是精准控费、成本测算、风险管控等层面均对医保与商保数据打通提出了更迫切的需求。

因此亟需政府部门加强对惠民保业务数据的规范化管理。一是规范数据采集、应用，包括数据的采集、调用、存储、接口连接；二是规范连接的准入主体和形式，明确医保数据对接主体，保险公司数据对接主体；三是提升医保数据的开放度，通过应用保险科技促进有序互联共享。

而一旦惠民保打破了过往保险公司“单打独斗”的发展局面，就能够成功到吸引政府、各类诸如镁信健康的第三方服务公司、医药产业方等跨行业的纷纷参与，惠民保也能够与各市场主体发挥各自资源禀赋在惠民保发展创新产融合作，实现可持续发展，共同探索未来基建新机遇。